Autor del informe
José Luis Bevilacqua 
Hospital Iriarte de Quilmes, Argentina

La contaminación ambiental (CA) constituye una de las principales preocupaciones del ser humano, no solo por los conocidos efectos sobre el aparato respiratorio, sino también por el impacto en otros órganos y sistemas. Si bien se la ha asociado a disnea, rinitis, neumonía y cáncer de pulmón, también se la ha relacionado a enfermedades del SNC, ACV, hipercoagulabilidad, cambios de la tensión arterial y muerte cardiovascular. Muchos estudios han vinculado la polución ambiental con el parto prematuro, bajo peso al nacer y el retardo de crecimiento intrauterino. A continuación, voy a describir algunos conceptos desarrollados por el Dr. Miguel Checa Vizcaíno, Jefe de Sección de Reproducción Humana del Hospital del Mar (Barcelona) en su ponencia del Precongreso SAMER 2021 efectuado el 15-09-2020.
Entre los

contaminantes más importantes se mencionan al dióxido de nitrógeno (NO2) y a las partículas finas. El NO2 genera un efecto invernadero 300 veces más potente que el CO2 y tiene un rol importante en la formación de la lluvia ácida. Por otra parte, al poseer mayor afinidad por la hemoglobina que el CO2, provoca mayor hipoxia en los tejidos.
Las partículas Matter (PM), también llamadas partículas finas, constituyen uno de los principales contaminantes del aire. Son complejos de partículas sólido-líquidas volátiles, fáciles de inhalar, conformadas por una solución diluída de ácidos (nitratos o sulfatos), líquidos orgánicos, polvo, carbono elemental y metales tóxicos. Según las micras que poseen se las divide en PM10, PM2,5 y PM0,1, y esto tiene importancia tanto en la absorción como en el depósito a nivel orgánico. Por ejemplo, las PM2,5 pueden depositarse en el tracto respiratorio superior y en pulmones, mientras que las PM0,1 ingresan directamente al torrente sanguíneo.
Ya en el 2016, Linda Giudice afirma en su publicación del Fertility & Sterility, que existe una serie de factores como la contaminación aérea que juega un rol en el estado reproductivo de la pareja. Entonces, ¿cuál es el efecto de la CA sobre la calidad del semen? Debido a la generación de radicales libres, se afectan parámetros como la movilidad, la fragmentación de ADN, el volumen, y para ciertos investigadores, las PM2,5 producen morfología anormal de los espermatozoides. Teniendo en cuenta estos datos, ¿se afecta la fertilidad? Pese a la disminución del volumen y del número de espermatozoides, dicho semen sigue siendo útil pues se siguen produciendo embarazos. Si bien la mayoría de los estudios son retrospectivos u observacionales, todos encontraron esta relación no solo en la fertilidad espontánea, sino también en pacientes sometidas a tratamientos de fertilización asistida.
También existen trabajos en los cuales la CA se asocia con efectos negativos en las tasas de Fertilización in Vitro (FIV). En el 2017, Julie Carre y col. publican un estudio de cohorte retrospectivo en el European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, en el cual observan que en aquellas pacientes expuestas a NO2 los 2 meses previos a una estimulación, al realizar la misma obtenían un menor número de ovocitos. A su vez, el grupo de Stanford (EEUU), liderado por Audrey Geskins, observó en un estudio de cohorte prospectivo, una disminución de la tasa de implantación en mujeres que residían cerca de las autopistas y que fueron sometidas a ciclos de FIV.
¿Y cuál sería el periodo de exposición más importante? Es tema de controversia saber si corresponde a una exposición crónica que podría disminuir parámetros como la reserva ovárica, o a una inflamación aguda que provoca al momento de la transferencia una hipoxia a nivel endometrial, y por ende, una disminución de la implantación.
Si bien los autores del artículo El estilo de vida y la contaminación atmosférica afectan la salud reproductiva de la mujer brindan información relevante, surgen los siguientes interrogantes: ¿Cómo estudiar a un/a paciente que uno cree que tiene algún grado de contaminación? Y de ser así, ¿Cómo resolver el problema? ¿Existe alguna terapéutica específica frente a un contaminante ambiental? Y si la hay, ¿Ésta debe ser aplicada al paciente, a su tratamiento de fertilidad, o ser tenida en cuenta en el Laboratorio de Embriología? Lograr un modelo de prevención individual es muy difícil. De manera individual resulta difícil intentar aislar a un paciente de la exposición continua a la que está sometido, sobre todo en su ámbito de vida. También sabemos que uno de los mayores contaminantes puede ser el propio domicilio. ¿Qué hacemos con eso? ¿Cómo podemos cambiarlo? Es importante todo el conocimiento adquirido respecto a esta problemática, pero solo podemos tratar de persuadir a nuestros pacientes sobre las posibilidades de disminuir su contacto con diferentes contaminantes.
Conclusiones: - La contaminación atmosférica constituye un importante problema de Salud Pública.
- Muchos trabajos indican una reducción de la fertilidad en la población general.
- Existen discrepancias en cuanto a si afecta más la foliculogénesis, el estado embrionario o la implantación.
- Se requieren de políticas de Salud Pública que puedan regular la polución, y controlar ciertas actividades laborales realizadas en las grandes ciudades, y que contribuyen a dicha contaminación.
Para finalizar, voy a enunciar una de las frases expuestas por el Dr. Miguel Checa Vizcaino: “El factor contaminación es muy pequeño frente a otros factores que inciden para que una mujer pueda lograr un embarazo, pero aún, por más pequeño que sea, a todos nos afecta y debemos tenerlo presente”.
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Autor del informe
José Luis Bevilacqua 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica que se produce por el Mycobacterium leprae, el cual afecta la piel, mucosas, nervios periféricos y ocasionalmente los órganos internos. Desde el punto de vista clínico, básicamente se describen dos formas predominantes que dependen del estado inmunitario celular del huésped: la tuberculoide y la lepromatosa. En la primera existen escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana (paucibacilar), mientras que en la lepromatosa sucede lo contrario (multibacilar). La enfermedad se transmite de persona enferma a persona sana susceptible, requiriéndose un contacto íntimo y prolongado (de 3 a 5 años). La lepra no es una enfermedad hereditaria. No se ha comprobado la transmisión placentaria del Mycobacterium leprae.
Las complicaciones obstétricas suelen producirse en la forma lepromatosa,

en la cual existe un mayor riesgo de prematurez y/o muerte fetal. La complicación más temida en una paciente gestante es la vasculitis necrotizante (Fenómeno de Lucio).
La lepra en Argentina se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización en provincias del nordeste, noroeste y centro del país, aunque en los últimos años se han recibido notificaciones de zonas no endémicas (región de Cuyo y Patagonia). Esto quizás se deba a las muy frecuentes migraciones internas y ocasionales de países limítrofes (Bolivia, Paraguay y Brasil).
En el primer cuatrimestre del 2012, la OMS recibió datos de 105 países, con un total de 181.941 casos registrados, lo que representa una tasa de prevalencia de 0,34/10.000 habitantes. La tasa de prevalencia nacional es de 0,18/10.000 habitantes y la tasa de detección nacional es 0,84/100.000 habitantes. Si bien Argentina alcanzó la meta de eliminación definida por la OMS como tasa de prevalencia inferior a 1/10.000 habitantes, persisten algunas áreas endémicas como Chaco y Formosa donde la carga de la enfermedad es superior.
Dada la escasa bibliografía existente, resulta de particular interés el análisis de los datos suministrados por la Dra. Vera Regina Da Cunha Menezes Palácios en el informe Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica (Salud i Ciencia 20(6):648-9, Jun 2014). Parece lógico pensar que Brasil ocupe la segunda posición global en incidencia y prevalencia de la enfermedad, dado que presenta una mayor extensión territorial en relación al resto de los países sudamericanos. También resulta claro comprender que un 35% de los casos de lepra sean identificados en el Estado de Pará, Belém, en donde pueden incidir diferentes factores mencionados: socio-económicos, culturales, dificultades diagnósticas, la no adherencia al tratamiento y en particular el subregistro (que se da en la mayoría de los países en vías de desarrollo).
Fue fundamental el análisis epidemiológico efectuado por los distintos municipios de dicho estado, habiéndose estudiado principalmente a mujeres en etapa fértil, lo que permitió la detección de 149 mujeres embarazadas enfermas entre el 2007 y el 2009. Además, se ha podido observar un descenso paulatino de casos en dicho trieño, seguramente determinado por las diferentes acciones llevadas a cabo en la comunidad.
Como conclusión, es importante concientizar a la población residente en áreas endémicas, ya desde la educación inicial y en forma reiterada a nivel secundario y universitario. Por otra parte, se debe informar que el tratamiento es seguro para la mujer y su bebé durante el embarazo y lactancia. Por último, se requiere del esfuerzo mancomunado entre Municipio, Provincia y Nación a fin de lograr un diagnóstico temprano que permita el tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad, cortar la cadena de contagios y evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar.
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Autor del informe
José Luis Bevilacqua 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

Epidemiológico SIP-Gestión, en el que la tasa de cesáreas se ubica en un promedio del 30.6% de los partos registrados en el país entre 2010 y 2013. Si bien esta cifra corresponde al sector público, en el subsector de obras sociales la situación es diferente, dado que la tasa de nacimientos por cesárea supera el 61%, presentando en ambos casos enormes variaciones entre jurisdicciones y provincias. Es probable que esta diferencia se deba a que en el hospital público la mujer entra por guardia y se espera el tiempo que sea hasta el momento del parto, mientras que en el sistema privado, el trato es personalizado y no todos los médicos esperan ocho a diez horas.
Una reciente declaración de la OMS (abril de 2015) reveló que cuando la tasa de cesárea se acerca al 10% a nivel poblacional, disminuye el número de defunciones maternas y de los recién nacidos. Pero cuando la frecuencia supera el 10% no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.
Tal como se describe en este estudio, el aumento de cesáreas se debe a muchas de las causas mencionadas, también es necesario tener en cuenta que la mayor cantidad de métodos diagnósticos de vitalidad fetal que detectan rápidamente problemas constituye una indicación de cesárea.
Muchos obstetras argumentan que alrededor del 15% de las mujeres piden una cesárea por miedo al dolor o porque no quieren que sus genitales sufran las consecuencias de un parto vaginal (más aun las primigestas añosas que desean partos seguros), desconociendo que se trata de una intervención quirúrgica mayor que tiene mayor morbimortalidad que un parto normal (riesgo de infecciones, hemorragias, futuros acretismos placentarios, complicaciones anestésicas, etcétera).
Resulta interesante que esta encuesta haya sido respondida no sólo por obstetras, sino también por diferentes profesionales vinculados a esta especialidad, y coincidimos con la totalidad de los resultados obtenidos, pues las dificultades sanitarias de nuestro país son aun mayores que las de los Estados Unidos.
Tal como se plantea en este trabajo, muchos médicos realizan cesáreas para evitar represalias legales (más aun aquellos que han afrontado un problema médico-legal). Éstos terminan practicando la medicina defensiva porque ante un juicio por mala praxis es más difícil argumentar que “se tuvo que utilizar un fórceps” que “se tuvo que operar”. Creemos que las cesáreas van a incrementarse, pues el obstetra trabaja con la espada de Damocles en la cabeza: “un mal resultado se traducirá en una acción legal contra él”.
Somos conscientes de que muchos médicos ven la cesárea como una solución y no la perciben como un problema, y esto quizá se deba a un “fenómeno adaptativo”, generado por las presiones cotidianas de su práctica profesional.
Sabemos que, hoy por hoy, alcanzar las tasas recomendadas por la OMS es algo complejo, y nuestro propio sistema de salud conspira contra la baja de dicho índice.
Para finalizar, proponemos una serie de acciones que podrían ser de utilidad para revertir esta tendencia:
- Realizar campañas de educación en todos los niveles: facultades de medicina, residencias médicas, organizaciones profesionales, prepagas, etcétera.
- Lograr una mejor regionalización de las instituciones de mayor complejidad y una adecuada comunicación entre los centros de referencia para tener un protocolo de derivación efectiva.
- Brindar estímulos económicos a aquellos que concreten partos naturales, y una mejor capacitación para que el médico logre recuperar el concepto de que la práctica de una cesárea suele tener más consecuencias médicas y complicaciones que un parto eutócico, salvo que esté expresamente indicada por las guías médicas.
El continuar con esta tendencia, y adoptar el nacimiento por cesárea como un hecho natural, puede conducirnos a la ridiculez de preguntarnos cuáles son las raras indicaciones médicas que nos lleven a un parto natural.


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